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Vir乙肝疗法临床现潜力 ，RNAi有望战胜乙肝
12月9日，美国新兴Biotech公司Vir宣布 ，其在研管线VIR-2218的一项2期临床试验已完成首例患者给药。VIR-2218是一款RNAi疗法产品 ，用于治疗慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者 。Vir正在与Gilead合作，以评估VIR-2218与TLR-8激动剂Selgantolimod和PD-1 Nivolumab联用，治疗初治或经治乙肝患者的疗效 ，目的是达到功能性治愈。
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数据来源 ：Vir R&D日 ，财通证券研究所
VIR-2218是由Vir和RNAi领先公司Alnylam联合开发的，从设计上看，VIR-2218靶向HBV的X基因中高度保守的DR2区 ，其使用的siRNA就能够同时抑制整合病毒DNA（intDNA）和共价闭合环状DNA（cccDNA），能够降解多种HBVRNA ，抑制所有HBV蛋白的产生 ，包括HBV表面抗原（小 、中及大S抗原） 、核心相关蛋白、X蛋白及聚合酶。同时，VIR-2218采用了Alnylam的ESC修饰技术，增加了siRNA稳定性的同时，提升了siRNA的稳定性。在载体上，VIR-2218采用了GalNAc递送技术 。
在此之前，VIR-2218就展现出了巨大的治疗潜力。
首先，在今年6月的EASL大会上，Vir公布了VIR-2218单药治疗乙肝的临床I/II期试验结果。VIR-2218试验组共招募24位没有严重肝纤维化或肝硬化的慢性乙肝患者，其中18人HBeAg阴性，6人HBeAg阳性，分为20mg、50mg 、100mg和200mg四个剂量组 ，在治疗的第1天和第29天分别经皮下注射一剂相应剂量的VIR-2218。安全性方面，发生3级以上的不良反应1例，治疗相关的不良反应5例 ，总体安全性良好。48周的随访结果显示 ，患者的HBsAg水平发生剂量依赖性下降 ，其中71%的患者HBsAg水平降低超过1log10 。虽然没有患者达到HBsAg完全清除，但在100mg和200mg组的12位患者中，有4人的HBsAg水平降低到100 IU/mL以下并持续48周。
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紧接着 ，在11月的AASLD上，Vir公布了VIR-2218与PEG-IFN-α联用的临床II期试验初步结果 。数据显示 ，接受VIR-2218单独皮下注射或与聚乙二醇化干扰素α（PEG-IFN-α）联用治疗24周时，64名患有慢性HBV感染的成人患者都表现出显著的HBsAg降低（平均>2 log10 IU/mL） 。VIR-2218/PEG-IFN-α联合治疗方案导致了更早的治疗反应和更大幅度的HBsAg下降。接受组合疗法的患者中 ，95%（n=21/22）HBsAg水平＜100IU/mL，55%（n=12/22）HBsAg水平＜10 IU/mL。
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Vir的RNAi疗法，似乎给功能治愈乙肝点燃了前路。
乙肝的治疗为何如此困难
乙肝影响全球近2.5亿人 ，每年约有65万人死于HBV相关终末期肝病，国内乙肝病毒携带者在8000万左右，临床未满足需求巨大。
乙肝早期多数无症状，随着疾病进展会逐渐出现肝炎、肝纤维化乃至肝癌。常用的核苷类药物（恩替卡韦、替诺福韦等）需要终身服药且只能抑制乙肝病毒复制延缓疾病进程 ，无法实现临床治愈也即功能性治愈，也无法达到肝脏炎症和组织病理学改善 、降低终末期肝病包括肝癌发生率的目标。
从病毒结构上看，乙肝HBV病毒由含有3 种外膜蛋白（血清学上的HBsAg）的包膜包裹核衣壳（血清学上的HBcAg）构成。
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核衣壳内包含的病毒基因组是一个部分双链的松弛环状DNA，即RC-DNA 。HBV病毒以内吞的形式进入细胞后，核衣壳在核心蛋白核定位信号的作用下，进入胞核，并释放出RC-DNA，最终形成cccDNA。HBV基因组最显著的特征在于其结构紧密，功能齐全。HBV基因组的开放阅读框（ORF）存在重合，通过利用宿主细胞的RNA聚合酶进行转录 ，可产生3种亚基因组RNA，用于合成病毒蛋白，以及2种长于基因组的RNA，用于病毒复制、转译核壳等。
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从HBC感染的生命周期可见 ，cccDNA是HBV在肝内进行复制的模板 ，是建立有效感染的基础。作为病毒复制的中介，其在宿主肝细胞核内以微染色体的形式存在，目前的治疗手段难以将其彻底清除 ，从而达到慢性乙肝的彻底治愈。
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并且 ，对于cccDNA存在机理以及研究方法学的欠缺一直是困扰功能性治愈乙肝的一大障碍。从目前临床的现状看，有患者在cccDNA长期降低的基础上 ，由于核苷类药物停药或免疫抑制导致病毒反弹，表明cccDNA可持续存在长达数十年。尚不清楚cccDNA的生命周期取决于单个分子 ，还是存在cccDNA的更新？如果存在更新，那么是经过何种途径 ？其动力学特征如何？cccDNA存在更难以被分解的形式，例如甲基化 、染色体化等 。
机制尚有不明晰之处，RNAi方法是最佳治疗手段
肝细胞内cccDNA池的稳态取决于cccDNA消长的速度，而cccDNA尚有诸多机制不明白尤其是在更新动力学方面 ，因此清除已有的cccDNA似乎是更加直截了当的选择 。
在这种情况下 ，由于对于cccDNA涉及的复制通路有不明晰之处，常用的治疗策略大体分为两类：1、免疫介导的cccDNA的清除 ，但这对患者免疫水平有较高要求 ，且使用高剂量的干扰素–α等具有一定副作用；2 、在基因层面对cccDNA进行调控。
由于可能存在HBV病毒DNA整合到肝细胞基因组，以及病毒可能会利用DNA修复系统进行再复制，并且病毒复制通路涉及的蛋白可能对人体其他通路产生影响 ，因此 ，临床上采用“可逆”的手法如RNAi技术调节cccDNA复制，可能是现今最为适合的治疗方案。
并且，RNAi具有与其他药物联用的极大潜质 。因为乙肝实际上是一种免疫介导的传染性疾病，其发生发展 、病毒的抑制以及HBsAg的清除都与机体免疫密切相关。具体来看，siRNA和中和抗体等乙肝药物可以显著降低HBsAg水平，并且siRNA可以有效降低cccDNA水平。而免疫治疗，包括PD-L1、长效干扰素等，降低HBsAg能力较弱，但能够在低HBsAg水平下（例如<100 IU/mL）帮助患者通过提升自身免疫，达到病毒的长期清除 。因此，两者互补，可以创造出广阔的市场 。
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结语
由此可见 ，在诸如乙肝等疾病的治疗中，以RNAi为首的新兴技术具有全新机理带来的显著优势 ，且不会与现有治疗产生冲突，反而可以创造更大的联用空间，具有广阔的市场前景。RNAi必将与其他新型疗法一起，引领生物医药的第三次革命。
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